Inschrijfformulier

Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij de huisartspraktijk. Als u het formulier ingevuld hebt, wordt het verzonden naar de praktijk. U wordt wel verzocht persoonlijk langs te komen voor de verplichte identificatie met paspoort, rijbewijs of ID-kaart.

Uw inschrijving wordt doorgegeven aan de Stichting ION, die landelijk bijhoudt bij welke huisarts u ingeschreven bent. Lees meer hierover in deze folder.

folder stichting ION


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Krijgt u een griepvaccinatie?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.